1. Introducción
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) es un mecanismo de protección a favor del trabajador en el que el empleador contrata un seguro de salud y de una pensión frente a contingencias como accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que serán cubiertas por una empresa aseguradora, siendo la empresa aseguradora contratada la que se encargará de otorgar las prestaciones médicas o pensionarias al trabajador accidentado o que contrajo una enfermedad profesional.
Así, el ámbito de aplicación del SCTR, se circunscribe a todo aquel trabajador que realiza actividades de alto riesgo para su salud – y que se encuentren contemplados en el Anexo 5 de del reglamento de la Ley 26790 – debiendo tener la cobertura de SCTR, siendo este último adicional al Seguro Social en Salud (EsSalud o una EPS) o el sistema pensionario en el que se encuentre inscrito (AFP u ONP).
Es de precisar que el SCTR es de carácter obligatorio en las empresas que realizan actividades de alto riesgo y su contratación esta exclusivamente a cargo del empleador, por lo que el trabajador no tiene que realizar pago alguno para su suscripción y tampoco tiene que realizar ningún tipo de copago a la empresa aseguradora para hacer efectivas sus atenciones médicas o prestaciones pensionarias.
De esta manera, en el presente artículo, abordaremos la problemática originada en el Sector Salud para la conformación de Comisiones Medicas Evaluadoras de Incapacidades y/o Enfermedades profesionales cubiertas por el SCTR, esto con ocasión del proyecto de Norma Técnica de Salud, concordante con los alcances del precedente vinculante emitido por el Tribunal Constitucional mediante sentencia recaída en el Expediente 5134-2022-PA/TC.
2. ¿Qué prestaciones otorga el SCTR?
De conformidad con lo establecido en la Ley 26790 y sus complementarias, las prestaciones que otorga el SCTR se dividen en dos grandes grupos: las prestaciones de salud y las prestaciones económicas (indemnizaciones y pensiones), cada una con reglas y naturaleza distintas.
2.1. Las prestaciones de salud
Las prestaciones de salud cubren las atenciones médicas, la rehabilitación, adaptación laboral y la entrega de aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios al asegurado. Para que los trabajadores que laboren en actividades de riesgo tengan derecho a estas prestaciones, el empleador tiene que contratar un seguro de SCTR-Salud con EsSalud o una EPS. Este seguro no cubre los subsidios económicos que son por cuenta del Seguro Social de Salud.
Los aportes quedan exclusivamente a cargo del empleador (sin que se puedan asignar carencias o copagos a cargo del trabajador), los mismos que son establecidos de acuerdo con los tarifarios que determine cada entidad. Las retribuciones a las EPS o las compañías de seguros deben quedar establecidas libremente.
2.2. Las prestaciones económicas
Las prestaciones económicas mínimas que establece la Ley 26790, y sus normas complementarias son: las indemnizaciones, las pensiones de invalidez, las pensiones de sobrevivencia y los gastos de sepelio. El tipo de prestación que se le dé al trabajador dependerá del grado de menoscabo que sufra como consecuencia del accidente de trabajo o la enfermedad profesional.
Para que los trabajadores que laboren en actividades de riesgo tengan derecho a estas prestaciones, el empleador tiene que contratar un seguro de SCTR-Pensión con una aseguradora o con la Oficina de Normalización Previsional-ONP actuando como empresa aseguradora.
Agregar que, ante la ausencia del contrato de SCTR, no se genera una desprotección para el trabajador, pues en este supuesto se aplica una figura jurídica denominada Cobertura Supletoria a cargo de la Oficina de normalización Previsional – ONP y sin perjuicio de las sanciones administrativas al empleador, siendo este último responsable de los costos por las prestaciones que dicha entidad otorgara.
3. ¿Qué actividades están comprendidas bajo la cobertura obligatoria del SCTR?
Para poder determinar qué empresas están en la obligación de contratar el SCTR, corresponderá identificar qué tipo de actividad realiza, independientemente de que sea o no la actividad principal que realiza.
En ese sentido, debemos remitirnos al Anexo 5 del Reglamento de la Ley 26790, aprobado mediante Decreto Supremo 009-97-SA, para poder establecer cuales son las actividades de alto riesgo que deben ser cubiertas por el SCTR, pues el referido anexo contempla un listado de actividades calificadas como riesgosas, entre los cuales encontramos la actividad minera, fabricación de productos químicos, limpieza, salud y otros.
Así, resulta relevante hacer una especial mención a la actividad minera, pues es en dicha actividad donde se ha originado el padecimiento de enfermedades profesionales, tales como neumoconiosis y/o hipoacusia, que han conllevado a que los trabajadores mineros activen la cobertura del SCTR solicitando prestaciones como el otorgamiento de pensiones de invalidez por enfermedad profesional.
En efecto, es precisamente la pretensión en sede judicial de los trabajadores mineros de otorgamiento de pensión de invalidez por enfermedad profesional que ha evidenciado la problemática en el Sector Salud para poder determinar fehacientemente el padecimiento de una enfermedad profesional, esto al no contar el Ministerio de Salud y EsSalud, con una Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades y Enfermedades Profesionales.
4. Antecedentes que originaron el proyecto de norma técnica
La problemática entorno al padecimiento de una enfermedad profesional para el otorgamiento de una pensión de invalidez, ha tenido larga data. Sin embargo, a efectos del presente artículo nos remontaremos a los fundamentos 13 y 14 del precedente vinculante emitido por el Tribunal Constitucional en la sentencia recaída en el Expediente 02513-2007-PA/TC, donde se estableció que las enfermedades profesionales únicamente podrían ser acreditadas con un examen o dictamen médico emitido por una Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades del Ministerio de Salud, de EsSalud o de una EPS, conforme lo señala el artículo 26º del Decreto Ley 19990.
Este pronunciamiento si bien marcó un estándar probatorio para la acreditación de enfermedades profesionales, en lo sucesivo evidenciaría deficiencias en el sistema público de salud, pues las comisiones medicas calificadoras de incapacidad de EsSalud y del Ministerio de Salud, no estaban preparadas para poder diagnosticar enfermedades profesionales, sino únicamente enfermedades comunes, generándose con ello un perjuicio al trabajador que acude a estos centros de salud para su evaluación médica.
Así, mediante sentencia del Tribunal Constitucional recaída en el Expediente 00799-2014-PA/TC, se declaró un estado de cosas inconstitucional respecto a la conducta omisiva del Ministerio de Salud y EsSalud de no conformar comisiones médicas calificadoras de incapacidad por enfermedad profesional.
Dicho estado de cosas inconstitucionales ha sido recientemente reiterado en el precedente vinculante recaído en el Expediente 05134-2022-PA/TC, conminando al Ministerio de Salud y EsSalud, a implementar comisiones médicas calificadoras de incapacidad por accidente de trabajo y enfermedad profesional.
5. Respecto del proyecto de norma técnica de salud para la evaluación y calificación de la incapacidad laboral por accidente de trabajo (AT) o enfermedad profesional (EP)
5.1. Procedimiento para la Evaluación y Calificación de la Incapacidad Laboral en el SCTR
El proyecto de norma técnica tiene como objetivo establecer el procedimiento para la evaluación y calificación de la incapacidad laboral derivada de accidentes de trabajo (AT) y enfermedades profesionales (EP) de los trabajadores asegurados en el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).
Con la implementación de esta norma, se establecería la conformación de comisiones médicas especializadas en la evaluación de AT y EP. Hasta la fecha, los establecimientos de salud como el Ministerio de Salud (Minsa), EsSalud y otros, no contaban con la especialidad necesaria para evaluar este tipo de contingencias.
Además, se determinan los criterios de evaluación y el rol de los involucrados en el proceso de evaluación médica de los trabajadores. Esto permitirá diagnosticar adecuadamente la incapacidad laboral resultante de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, con lo que se pretende una atención especializada y precisa para los trabajadores afectados
5.2. Ámbito de aplicación
Conforme a la normativa de la Ley 26790 y sus complementarias, la evaluación médica realizada por las comisiones médicas está dirigida a los trabajadores que desempeñan labores en empresas que realizan actividades de alto riesgo. Estas empresas tienen la obligación de contratar el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).
Los establecimientos de salud del Ministerio de Salud (Minsa), Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales, EsSalud, Sanidad de la Policía, Fuerzas Armadas y Entidades Prestadoras de Salud (EPS) pueden participar en este proceso, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la Norma Técnica correspondiente.
5.3. Novedades en el procedimiento
Cambios en el Rol de la Aseguradora
La aseguradora ya no evalúa al trabajador para el acceso a las prestaciones médicas. Su función en el procedimiento se limita a recibir y armar el expediente médico con la información proporcionada por el trabajador y el empleador. Una vez completado y revisado el expediente, la aseguradora lo envía al establecimiento de salud correspondiente.
Observación: No se especifica claramente qué implica la evaluación ni los criterios para seleccionar el establecimiento de salud.
Emisión del Certificado Médico de Incapacidad
La comisión médica es la encargada de emitir la evaluación, la cual se reflejará en un Certificado Médico de Incapacidad. Este certificado asigna un grado de menoscabo derivado del accidente de trabajo (AT) o enfermedad profesional (EP). Sin embargo, el certificado por sí solo no genera ninguna prestación económica. Será la aseguradora quien declare el derecho y la prestación correspondiente, basándose en el resultado de la evaluación médica.
Requisitos para los Establecimientos Médicos y los Médicos Evaluadores
Se establecen requisitos mínimos que deben cumplir los establecimientos médicos para la conformación de comisiones médicas. Asimismo, se precisa que los médicos que formen parte de estas comisiones deberán tener una segunda especialidad en medicina ocupacional, medicina del trabajo o medicina del medio ambiente.
Discrepancias en la Evaluación
En caso de que el trabajador no esté de acuerdo con el grado de menoscabo asignado por la comisión médica, podrá solicitar que el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) se pronuncie en instancia única, lo que en la práctica funcionaría como una segunda instancia.
Observación: La posibilidad de impugnar el grado de menoscabo debería estar disponible tanto para el trabajador como para la aseguradora.
5.4. Observaciones a la norma
En la Conformación de Comisiones
Es fundamental prohibir cualquier conformación de comisiones fuera del marco de la Ley. Además, se deben establecer sanciones claras para garantizar que este sea el único procedimiento válido para acceder a las prestaciones del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).
Infracciones y Responsabilidades
Es necesario definir las infracciones y responsabilidades para los establecimientos médicos que no sigan los procedimientos establecidos. Esto asegurará que todos los actores involucrados cumplan con las normativas y procedimientos adecuados.
Impugnación del Grado de Menoscabo
La posibilidad de impugnar el grado de menoscabo asignado por la comisión médica debería estar disponible tanto para el trabajador como para la aseguradora. Esto garantizará un proceso justo y equitativo para todas las partes involucradas.
Evaluaciones por Órganos Jurisdiccionales
Se debe permitir que las comisiones médicas atiendan evaluaciones dispuestas por órganos jurisdiccionales. Esto asegurará que las decisiones judiciales puedan ser respaldadas por evaluaciones médicas especializadas y adecuadas.
5.5. Conclusiones
Para asegurar la viabilidad adecuada e integral de este proyecto, es esencial contar con un Manual de Evaluación y Calificación de Grado de Incapacidad específico. Actualmente, se utiliza el Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MECGI) del Sistema Privado de Pensiones (SPP), el cual no está enfocado en enfermedades profesionales (EP) ni en accidentes de trabajo (AT).
Además, es crucial que las comisiones médicas sigan los protocolos establecidos por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) para el diagnóstico de enfermedades profesionales. Esto garantizará que las evaluaciones sean precisas y estén alineadas con estándares internacionales.
Por último, los empleadores que realicen actividades de alto riesgo deberán presentar una serie de documentos, incluyendo el perfil del puesto de trabajo, informes de la historia de la exposición ocupacional, monitoreo de factores de riesgo, exámenes médicos ocupacionales y registros de AT y EP, entre otros. Estos requisitos asegurarán una evaluación completa y detallada de las condiciones laborales y de salud de los trabajadores.
Daniel Paniura Jimenez
Abogado por la Universidad Nacional Mayo de San Marcos. Asociado miembro del equipo Laboral del Philippi Prietocarrizosa Ferrero DU & Uría.
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Aldo Huatuco Monge
Abogado por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Jefe del Área Previsional del Estudio Innorma.